Voordat je het formulier invult, lees dit goed door. Een intake is alleen zinvol als je écht stappen wilt zetten.

Het is niet geschikt wanneer je:


  • alleen wat tips zoekt

  • zwanger bent of borstvoeding geeft (en zelf een traject nodig hebt. Dit geldt dus niet voor een traject voor jouw kindje)

  • binnenkort zwanger wilt worden (en zelf een traject nodig hebt, dus niet voor een kindje)

  • nog medische onderzoeken hebt lopen

  • al onder behandeling bent bij een andere therapeut die met voeding en suppletie werkt (tenzij je daar niet tevreden bent)

  • geen leefstijl/voeding wilt aanpassen

Alles gelezen en begrepen? Klik dan op verder.

Vul het formulier zo volledig mogelijk in (* = verplicht). Je gegevens gebruik ik alleen om contact met je op te nemen.

Laten we beginnen met je voor- en achternaam.

Wat is je e-mail?

Op welk nummer kunnen we je het best bereiken?

Welke klachten heb je op dit moment? Welke pijn en ongemak ervaar je hier dagelijks van?

Wat heb je zelf al gedaan om je klachten op te losse?

Wat hoop je dat mijn programma jou kan bieden?

Welke medicatie en/of zalven gebruik je op dit moment?

Hoe graag wil je je klachten oplossen?

Niet echtIk heb er alles voor over

Hoe ben je bij mij terecht gekomen?

Ben je doorverwezen vanuit centrum Oosterwal?

Upload hier 1 foto van je huid